form-builder

Naam aanmelder

Voorziening/ dienst/ praktijk

Postcode werkplaats

Telefoon/ GSM

E-mailadres

Casusschets

(o.m. leeftijd, lengte, gewicht, gewichtsevolutie, diagnose, context,...)

Geboortejaar cliënt

Reden van aanmelding

Wat verwacht je van het MASTeam Eetstoornissen?

Betrokkenheid hulpverleners (indien van toepassing)

Welke hulpverleners zijn momenteel betrokken? (psycholoog, diëtist, huisarts, kinderarts, kinder-/jeugdpsychiater, CLB, zorgcoördinator,...)

Bent u geconventioneerd?

Toestemming

Zijn de cliënten en/ of de context op de hoogte van de aanmelding?

De cliënt en de context zijn op de hoogte van de aanmelding en zijn akkoord.
De cliënt en de context zijn NIET op de hoogte van de aanmelding.
Niet van toepassing (beleidsmatige vraag, specifieke teamondersteuning...)

Toestemming voor gegevensverwerking

Door dit formulier in te vullen, geeft u toestemming aan RADAR om de door u verstrekte gegevens op te slaan en te verwerken in overeenstemming met ons privacybeleid (https://www.radar.be/cookie-en-privacybeleid/).

Ik ga akkoord met het opslaan en verwerken van mijn gegevens zoals hierboven beschreven.